Après un accident du travail, les démarches sont réparties entre le salarié, l'employeur et le médecin. Le salarié doit prévenir rapidement son employeur et faire constater ses lésions, tandis que l'employeur doit déclarer l'accident à la caisse d'assurance maladie dans un délai précis.
Une confusion revient souvent : le certificat médical et la déclaration d'accident du travail ne sont pas le même document. Le premier est établi par un médecin. La seconde, appelée DAT, relève en principe de l'employeur. Cette distinction est importante, car la caisse a besoin de ces éléments pour examiner le caractère professionnel de l'accident.
Je vous présente ici le cadre général applicable aux salariés. Lorsque les circonstances de l'accident sont contestées ou qu'une décision de la caisse fait l'objet d'un recours, l'analyse du dossier peut nécessiter l'aide d'un avocat en droit de la sécurité sociale, d'une organisation syndicale ou d'une association spécialisée.
Plusieurs documents interviennent au cours de la procédure et chacun remplit une fonction différente.
Le certificat médical initial est établi par le médecin qui constate les lésions. Il mentionne notamment la date de l'accident ainsi que la nature et la localisation des lésions. Lorsqu'il est établi sous forme dématérialisée, il est transmis directement à la caisse. Avec un formulaire papier, les volets destinés à la caisse doivent lui être adressés si le médecin ne s'en charge pas. L'Assurance Maladie détaille les démarches du salarié et les modalités de transmission du certificat médical.
La déclaration d'accident du travail, ou DAT, est normalement réalisée par l'employeur. Elle décrit notamment les circonstances connues de l'accident et permet à la caisse primaire d'assurance maladie, la CPAM, d'engager la procédure de reconnaissance.
Enfin, le certificat accident de travail est remise au salarié par l'employeur. Elle permet de bénéficier du tiers payant pour les soins en rapport avec l'accident et d'une prise en charge à 100 % sur la base des tarifs de l'Assurance Maladie. Elle ne signifie donc pas nécessairement que tous les frais, notamment d'éventuels dépassements d'honoraires, seront intégralement remboursés.
Le salarié doit informer son employeur, ou faire en sorte qu'il soit informé, dans la journée de l'accident ou au plus tard dans les vingt-quatre heures. Des exceptions existent en cas de force majeure, d'impossibilité absolue ou de motif légitime, par exemple lorsque l'état de santé du salarié ne lui permet pas d'effectuer cette démarche.
Il est utile d'indiquer précisément le lieu et les circonstances de l'accident ainsi que l'identité des éventuels témoins. Selon Service-Public.fr sur les démarches à effectuer après un accident du travail, l'information de l'employeur peut être faite par différents moyens. Lorsqu'elle n'est pas effectuée sur le lieu de l'accident, il est prudent d'utiliser un moyen permettant d'en conserver une preuve.
Le salarié doit également faire constater ses lésions par un médecin. Même lorsqu'une douleur paraît limitée immédiatement après les faits, une constatation médicale permet de dater et de décrire les lésions. Elle peut devenir déterminante si l'état de santé s'aggrave ou si le lien avec l'accident est ensuite discuté.
Lorsque les circonstances risquent d'être contestées, conserver des éléments objectifs peut également être utile : échanges avec l'employeur, coordonnées des témoins ou tout document permettant de dater et de décrire les faits.
L'employeur qui a connaissance d'un accident susceptible d'être lié au travail doit accomplir la déclaration d'accident du travail auprès de la caisse compétente. Le délai est de quarante-huit heures, sans compter les dimanches et les jours fériés.
La déclaration peut notamment être réalisée en ligne ou au moyen du formulaire prévu à cet effet. L'employeur doit également remettre au salarié la feuille d'accident du travail lui permettant de bénéficier du régime de prise en charge applicable aux soins liés à l'accident.
L'employeur ne tranche pas lui-même le caractère professionnel de l'accident. S'il estime que les circonstances sont discutables, il peut transmettre à la caisse des réserves motivées. Lorsqu'il a lui-même effectué la DAT, il dispose de dix jours francs à compter de cette déclaration pour présenter ses réserves. Elles doivent porter sur des éléments précis relatifs notamment aux circonstances, au lieu ou au moment de l'accident.
Si l'employeur ne déclare pas l'accident, le salarié conserve une possibilité d'action. Il peut effectuer lui-même la déclaration auprès de sa caisse jusqu'à l'expiration de la deuxième année suivant l'accident. Le défaut de déclaration ou une déclaration tardive de l'employeur peut par ailleurs être sanctionné.
Le délai d'instruction commence lorsque la caisse dispose à la fois de la déclaration d'accident et du certificat médical initial. Contrairement à une présentation encore fréquente de la procédure, il ne s'agit pas simplement d'un délai de trente jours auquel pourraient s'ajouter automatiquement deux mois supplémentaires.
Selon les articles R. 441-6 à R. 441-18 du Code de la sécurité sociale, la caisse dispose d'abord de trente jours francs pour reconnaître le caractère professionnel de l'accident ou décider d'engager des investigations.
Lorsque des investigations sont nécessaires, notamment parce que l'employeur a formulé des réserves motivées ou parce que la caisse estime que les circonstances doivent être approfondies, le délai total est de quatre-vingt-dix jours francs à compter de la réception de la déclaration et du certificat médical initial.
La caisse peut alors adresser un questionnaire au salarié et à l'employeur. Le questionnaire doit être retourné dans le délai indiqué par la procédure, actuellement vingt jours francs à compter de sa réception. Avant la décision, une phase contradictoire permet aux parties de consulter le dossier et de présenter leurs observations pendant la période prévue à cet effet.
L'absence de notification de la décision dans les délais réglementaires vaut reconnaissance du caractère professionnel de l'accident. Il est donc plus exact de parler d'une reconnaissance résultant du dépassement du délai applicable que d'affirmer simplement que tout silence de trente jours vaut systématiquement acceptation : si des investigations ont été régulièrement engagées, c'est le délai de quatre-vingt-dix jours francs qui doit être pris en compte.
Une rechute peut intervenir après la guérison ou la consolidation de l'accident initial. Elle suppose un fait nouveau lié à cet accident, par exemple une aggravation de la lésion initiale ou l'apparition d'une nouvelle lésion qui lui est imputable.
Le médecin établit alors un certificat médical de rechute. S'il est transmis sous forme dématérialisée, la démarche auprès de la caisse est normalement effectuée directement. Dans le cas d'un certificat papier, les volets destinés à la caisse doivent lui être adressés lorsque le médecin ne l'a pas fait.
La CPAM dispose de soixante jours francs à compter de la réception du certificat médical mentionnant la rechute ou la nouvelle lésion pour statuer sur son lien avec l'accident initial. L'employeur reçoit une copie du certificat et peut formuler des réserves motivées dans les dix jours francs suivant sa réception.
Si la caisse ne notifie aucune décision dans le délai applicable, la rechute est reconnue. Lorsqu'elle est acceptée, les soins liés à cette rechute peuvent être pris en charge au titre de l'accident du travail.
Une décision refusant de reconnaître le caractère professionnel de l'accident peut être contestée. La notification adressée par la caisse doit indiquer les voies et délais de recours applicables, qu'il est préférable de vérifier avant toute démarche.
Pour une décision de nature administrative portant notamment sur la reconnaissance de l'accident, le recours préalable passe en principe par la commission de recours amiable, la CRA, de la caisse. Service-Public.fr précise les modalités du recours devant la commission de recours amiable : celle-ci doit normalement être saisie dans les deux mois suivant la notification de la décision contestée.
Si la CRA rejette le recours, ou si son absence de réponse produit un rejet implicite dans les conditions prévues, le litige peut ensuite être porté devant le pôle social du tribunal judiciaire. Un nouveau délai de deux mois s'applique en principe pour saisir le tribunal.
Certaines contestations reposant sur une appréciation médicale relèvent toutefois d'une procédure différente, notamment devant la commission médicale de recours amiable. Il faut donc se reporter aux voies de recours figurant sur la décision reçue plutôt que d'utiliser systématiquement la même procédure.
Lorsque les circonstances de l'accident, son origine professionnelle ou les conséquences médicales sont sérieusement discutées, réunir dès le début les certificats, échanges avec l'employeur et éléments relatifs aux faits facilite la défense du dossier. Un avocat en droit de la sécurité sociale ou une organisation syndicale peut également accompagner le salarié dans cette procédure.
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